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Formulaire médical

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour mieux comprendre votre état de santé. Ces informations sont importantes pour votre traitement et votre santé

Prénom

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Nom de famille

Date de naissance

Avez-vous des problèmes de santé? si oui, lesquels?

Coeur et vaisseaux

Foie

Estomac, intestin

Diabète / Diabète

Poumons

Reins

Thyroïde

Épilepsie

La coagulation du sang

Inflammation

Autisme

Psychique

Allergies (latex, pénicilline, anesthésique, médicaments ...)

Maladie infectieuse (VIH, hépatite ...)

Autres

D'autres problèmes?

Tendance à saigner (par ex. Ecchymoses spontanées)

Évanouissement pendant le traitement

Es-tu enceinte ?

Avait-il des radiations?

Avez-vous eu une chimiothérapie?

Prenez-vous des médicaments? si oui, lesquels?

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale à l'hôpital? si oui, pour quoi?

Est-ce que tu fumes ? si oui, combien de cigarettes par jour et à partir de quel âge?

Je déclare que ces informations sont correctes et complètes

Merci de votre collaboration

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